Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Begleitung und Therapie bei Störungen der Plazentafunktion

Im Rahmen einer Schwangerschaft kann es zu verschiedenen Formen von hypertensiven (hoher Blutdruck) Erkrankungen kommen. Hierzu zählen die schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, die Präeklampsie (Schwangerschaftsvergiftung), das HELLP-Syndrom (Schwangerschaftsvergiftung mit Leberbeteiligung) sowie die Eklampsie (Krampfanfall). In sechs bis acht Prozent aller Schwangerschaften wird eine der genannten Erkrankungen diagnostiziert. Ein großer Anteil von schwangerschaftsbedingten mütterlichen Todesfällen weltweit ist auch heute noch auf hypertensive Schwangerschaftserkrankungen zurückzuführen.

Präeklampsie, HELLP-Syndrom

Innerhalb Europas tritt in zwei Prozent aller Schwangerschaften eine Präeklampsie auf. Diese ist gekennzeichnet durch erhöhte Blutdruckwerte ab der 20. Schwangerschaftswoche, sowie häufig, aber nicht zwingend eine vermehrte Eiweißausscheidung über die Niere. Gleichzeitig können weitere Einschränkungen und Symptome an anderen Organsystemen wie der Leber, der Lunge, dem zentralen Nervensystem und/oder dem blutbildenden System auftreten.

Ursache für eine Präeklampsie

Ursache für eine Präeklampsie ist die gestörte Trophoblastinvasion (Trophoblast = Ausdrucksweise für den Mutterkuchen in frühen Schwangerschaftsstadien) in der Frühschwangerschaft. Da bei den genannten hypertensiven Erkrankungen im Blut der Schwangeren ein Ungleichgewicht von verschiedenen angiogenen (blutgefäßbildenden) (PIGF, VEGF) und antiangionenen Stoffen (sFlt-1) herrscht, können die mütterlichen Spiralarterien nicht ausreichend elastisch umgebaut werden. Dieser Umbau ist nötig, um den Feten während der gesamten Schwangerschaft gut mit Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen. Eine unter Sauerstoffmangel leidende Plazenta (=Mutterkuchen) schüttet weitere gefäßschädigende Substanzen aus, die Symptome bei Mutter (Präeklampsie, HELLP-Syndrom, Eklampsie) und Kind (Wachstumsretardierung) verursachen können. 

Diagnostik

Im Falle einer (drohenden) Präeklampsie lässt sich im Blut von schwangeren Frauen also ein erhöhter Wert von sFlt-1, dem löslichen Rezeptorfragment, das die Gefäßneubildung stört, nachweisen. Zur Diagnostik und weiteren Prognoseeinschätzung einer Präeklampsie nutzen wir den sogenannten sFlt-1/PIGF-Quotienten. Dieser gibt neben den Blutdruck-, Leber- und Nierenwerten Aufschluss darüber, ob eine Präeklampsie vorliegt und wie ausgeprägt die Erkrankung ist. Der Wert ist zudem in der Lage, eine Präeklampsie über Wochen hinweg vorherzusagen, auch wenn die Mutter noch keinerlei Symptome verspürt.

Der Umbau der Spiralarterien in der Plazenta findet bereits in den ersten Wochen einer Schwangerschaft statt. Deshalb besteht schon ab dem ersten Trimenon die Möglichkeit, zu untersuchen, ob ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Präeklampsie im weiteren Schwangerschaftsverlauf vorliegt. Zeigt sich ein erhöhtes Risiko für diese Erkrankung, kann die Blutgefäßentwicklung der Plazenta durch die frühzeitige Einnahme (Beginn bereits vor der 16. Schwangerschaftswoche) von ASS 150 mg positiv beeinflusst werden.

Präeklampsie-Screening

Wir bieten deshalb ein Präeklampsie-Screening zwischen der 11. und 14. Schwangerschaftswoche an.
Dieses beinhaltet

  • eine ausführliche Anamnese (vorbestehender Bluthochdruck, BMI, Rauchen usw.)
  • die Blutdruckmessung der Schwangeren
  • eine dopplersonographische Untersuchung der Ateriae uterinae, welche die Blutversorgung der Gebärmutter übernehmen
  • die Messung von zwei verschiedenen Eiweißen im Blut (PAPP-A, PIGF).

Therapieansätze

Wurde bereits eine Präeklampsie oder ein HELLP-Syndrom – das ist eine Sonderform der Präeklampsie – diagnostiziert, bieten wir eine intensivierte Überwachung der Schwangerschaft und verschiedene Therapieansätze an. Das beinhaltet in erster Linie die mütterliche Blutdruckeinstellung und Überwachung des gesamten mütterlichen Organismus sowie die Überwachung des fetalen Wachstums und Wohlbefindens. Da es sich bei einer Präeklampsie um eine Erkrankung des gesamten mütterlichen Organsystems handelt, ist eine (frühzeitige) Entbindung in einigen Fällen notwendig, um die Gesundheit von Mutter und Kind nicht zu gefährden. Unser Ziel als Perinatalzentrum Level 1 ist es, gemeinsam mit der Mutter/den Eltern und unserem kinderärztlichen Team den richtigen Zeitpunkt der Entbindung sowie den passenden Geburtsmodus zu finden.
 

Plasmaseparation

Sollte bereits in frühen Schwangerschaftswochen eine schwere Präeklampsie oder ein schweres HELLP-Syndrom diagnostiziert werden, bieten wir in ausgewählten Einzelfällen die Möglichkeit der Blutwäsche, die sogenannte Plasmaseparation, an. Dies ist noch ein experimentelles Verfahren, welches bisher nur bei sehr schweren Krankheitsverläufen eingesetzt wird, jedoch einen hohen Sicherheitsstandard für die werdende Mutter und den Feten erfüllt. Hierbei erfolgt eine enge Zusammenarbeit mit den Nephrologen (Nierenspezialisten) unseres Hauses. Ziel der Plasmaseparation ist es, das krankheitsverursachende sFltl-1 aus dem mütterlichen Blut „auszuwaschen“. Dadurch können die Krankheitssymptome gelindert und die Schwangerschaft kurzfristig fortgeführt werden. Auch in schweren Fällen der Präeklampsie, in denen eine vorzeitige Entbindung notwendig wird, ist es unser Ziel, das bestmögliche kindliche Outcome zu erreichen. Die Durchführung einer sogenannten Lungenreifungsinduktion (RDS-Prophylaxe) ist hierfür von großer Bedeutung. Um die Lungenreifung korrekt abschließen zu können, werden mehrere Tage benötigt, die mittels der beschriebenen Plasmaseparation gewonnen werden können. Im Mittel kann nach bisheriger Erfahrung dadurch eine Schwangerschaft um elf Tage verlängert werden, was gerade in extrem frühen Wochen für das Baby lebensrettend sein kann.

Zur Durchführung der Plasmaseparation ist es notwendig, einen zentralvenösen Zugang (Sheldon-Katheter) am Hals der werdenden Mutter anzubringen. Hierüber erfolgt die „Blutwäsche“ ähnlich der Dialyse. Es wird eine bestimmte Menge mütterliches Plasma aus dem Körper entnommen, was somit auch  sFlt-1 aus dem Blut entfernt, und anschließend wird Fremdplasma der werdenden Mutter wieder zugeführt. Je nach Schwere der Symptomatik und der Höhe des sFlt-1/PIGF-Quotienten kann bzw. muss dieses Verfahren mehrmals im Abstand von einigen Tagen wiederholt werden. Durch eine Präeklampsie bzw. ein HELLP-Syndrom ist der gesamte mütterliche Organismus belastet, aus diesem Grund bedeutet die Durchführung der Plasmaseparation bei ausgeprägten Krankheitsverläufen nicht nur eine Verbesserung des kindlichen Outcomes, sondern auch eine Stabilisierung der mütterlichen Gesundheit. Das mütterliche Risiko von Lungenödemen, Leberwerterhöhungen, Nierenversagen und zentralnervöser Symptomatik wird durch dieses Therapieverfahren sowohl prä- als auch postpartal nach bisheriger Erfahrung reduziert.

Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR)

Eine gestörte Trophoblastinvasion und der bereits oben genannte fehlende Umbau der Spiralarterien führt nicht immer zur Entwicklung einer Präeklampsie, sondern kann in vielen Fällen auch zu einer intrauterinen Wachstumsrestriktion (IUGR) führen. Das bedeutet, dass der Fetus seine genetisch festgelegte Größe im Mutterleib nicht erreichen kann. Hierbei wird zwischen einer früh auftretenden (early onset, < 34 SSW) und einer spät auftretenden (≥ 34 SSW) Wachstumsrestriktion unterschieden.

Zu unseren Betreuungsangeboten bei IUGR (Intrauterine Growth Retardation) gehören – falls medizinisch sinnvoll – eine ausführliche Feindiagnostik (Organscreening) und/oder genetische sowie infektiologische  Abklärung (s. Pränataldiagnostik), intensivierte Wachstumskontrollen und Überwachung der fetalen Durchblutung mit Hilfe der Dopplersonographie. Je nach Schwere der Symptomatik bieten wir diese Betreuung auch im ambulanten Rahmen an.

Wie bei der Präeklampsie ist es bei Vorliegen einer IUGR wichtig, den richtigen Zeitpunkt und den geeigneten Geburtsmodus gemeinsam mit der Schwangeren/den Eltern zu finden. In Abhängigkeit vom geschätzten kindlichen Gewicht, den Ergebnissen der Dopplersonographie, dem erreichten Schwangerschaftsalter, der geburtshilflichen Vorgeschichte in früheren Schwangerschaften sowie den Wünschen der werdenden Mutter/Eltern bieten wir den Versuch einer spontanen Entbindung (Geburtseinleitung) oder die primäre Schnittentbindung an.

Bei einer IUGR kann es in Extremformen sehr früh oder auch im Rahmen eines vaginalen Entbindungsversuchs zu kindlicher Sauerstoffknappheit kommen. Erkennbar ist das an einem pathologischen CTG. Deshalb legen wir hier großen Wert auf eine intensivierte Überwachung, um eine kindliche Gefährdung zu vermeiden. Hierfür nutzen wir auch die computerisierte CTG-Analyse (sog. Oxford-CTG).  Wir verfügen zu jedem Zeitpunkt über die personellen und räumlichen Möglichkeiten, um im Notfall einen Kaiserschnitt durchzuführen.

Ihre Ansprechpartnerinnen:
Oberärztin Dr. med. Silvia Suttner
Fachärztin Dr. med. Dipl. Biol. Edith Reuschel
Fachärztin Dr. med. Sybille Leichtl

Kontakt:
Tel. +49 (0)941 369 5204

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